zde se nacházíte:
Úvod > Léčba

Léčba obrny lícního nervu

Okuloplastické operace

  • Výkony v oblasti očních víček zlepšující uzavírání oční štěrbiny.
  • Obnova ochranných funkcí očních víček.
  • Zmírnění nebo odstranění očních potíží (bolesti oka, syndrom suchého oka...).
  • Pozvednutí pokleslého obočí.

Více

Obnova úsměvu a úprava postavení ústního koutku

  • Zlepšení klidové symetrie tváře úpravou postavení spadlého ústního koutku  – statické operace.

    • Obnova aktivního pohybu obličeje při úsměvu – tzv. reanimace obličeje.
    • Obnova úsměvu pomocí operací na lícním nervu.

  • Obnova úsměvu pomocí svalových posunů a svalových přenosů (spánkového svalu, velkého žvýkacího svalu a jiných svalů).

Více

Zákroky zlepšující obličejovou estetiku a symetrii obličeje

  • Asymetrii při obrně lícního nervu může způsobovat i nadměrná aktivita mimických svalů zdravé strany. Aktivitu mimických svalů lze snížit pomocí aplikace botulotoxinu, případně i chirurgicky.
  • Vlivem obrny mimických svalů dochází i k výraznějšímu povolení kůže a k poklesu obličeje, což zvýrazňuje nesouměrnost obličeje. Asymetrii obličeje lze účinně řešit operacemi, které se dnes často používají i z důvodů čistě kosmetických (brow-lift, facelift, lipofilling).
  • Doplňkové operace na postižené nebo zdravé straně

Více

Pokroky v medicíně v posledních letech vedly k výraznému zlepšení funkčních výsledků po obrně lícního nervu. Dnes tak můžeme při plánování léčby uvažovat nejen o obnově ztracených funkcí, ale i o obnově „normální“ obličejové estetiky. 

Operace jsou hrazeny ze zdravotního pojištění.

Klíčem k dosažení optimálního výsledků je komplexní péče a individuální přístup. Komplexnost léčby je podmíněna kvalitní spoluprací lékařů, kteří pečují o nemocné s obrnou lícního nervu (neurolog, oční lékař, neurochirurg, lékař ORL, infekcionista, fyzioterapeut, psycholog, praktický lékař, plastický chirurg...). Individuální přístup znamená přizpůsobení léčebného plánu pro konkrétního nemocného jeho představám a požadavkům. 

Jednoznačně lze všem nemocným s obrnou lícního nervu doporučit, aby vyhledali specializované pracoviště, respektive zkušeného specialistu, co nejdříve. Čím dříve se začne obrna lícního nervu řešit, tím větší jsou možnosti stran plánování léčby a větší možnosti léčby jsou také ve specializovaných centrech.

Na této webové stránce se dozvíte o dnešních možnostech chirurgické léčby z pohledu plastického chirurga. Existuje celá řada operací pro nemocné s obrnou lícního nervu. Jedná se o výkony, které pomáhají zmírnit následky obrny v oblasti obličeje (obnova postavení a pohybu ústního koutku a tváře – rekonstrukce úsměvu – tzv. reanimace obličeje, dále o operace zlepšující uzavírání oční štěrbiny (tzv. okuloplastické operace), a nakonec plastické operace zlepšující obličejovou estetiku a symetrii obličeje.

Oční potíže trápí nemocné s obrnou lícního nervu často nejvíce. Jejich příčinou je porucha schopnosti dovírat oční štěrbinu, která je u zdravých jedinců zajištěna právě funkcí mimických svalů (kruhovým očním svalem - musculus orbicularis oculi). Neschopnost zavřít oko, resp. dovřít oční štěrbinu, se nazývá lagoftalmus. Mezi hlavní potíže patří:

  • Nemožnost dovření oční štěrbiny a mrkání – porucha ochranné funkce očních víček
  • Bolestivé oko – pocity cizího tělesa v oku, pálení, řezání 
  • Zánět a zarudnuté spojivek 
  • Porucha tvorby slz – syndrom suchého oka nebo naopak nadměrné slzení
  • Světloplachost – přecitlivělost na světlo
  • Nutnost používání očních kapek a mastí
  • Riziko poškození rohovky (rohovkový vřed) a trvalého poškození zraku

Lagoftalmus

Lagoftalmus se projeví u každého jedince s parézou lícního nervu v různé míře. Stupeň postižení se vyjadřuje v milimetrech nedovření oční štěriny v sedě nebo ve stoje při pokusu o maximální zavření oční štěrbiny. Pro optimální naplánování chirurgické léčby je dále třeba rozlišovat, jak se podílí na lagoftalmu horní víčko (přetahované nahoru zdvihčem horního víčka - m. levator palpebrae supperioris, jehož funkce je při paréze lícního nervu neporušena) a jak dolní víčko (tažené dolů gravitací). Existují totiž operace, které cíleně zlepšují funkci buď horního nebo dolního víčka, anebo současně obou víček součastně. V některých případech je nezbytné tyto výkony kombinovat, a to s časovým odstupem. Pokud je plánována i chirurgická obnova úsměvu, respektive úprava postavení spadlého ústního koutku, tak je vhodné okuloplastické operace provádět současně. Tím se snižuje celkový počet hospitalizací a doba rekonvalescence. 

Cílem okuplastických opeací je zmírnit nebo dokonce odstranit oční potíže a preventivně zamezit vzniku očních komplikací, mezi které patří v krajním případě poškození rohovky s trvalým poškozením zraku.

 

Výkony v oblasti očních víček zlepšující uzavírání oční štěrbiny – korekce lagoftalmu

Tarsorafie.

Prodloužení zdvihače horního víčka.

Prodloužení tarsální ploténky dolního víčka.

Pozvednutí pokleslého obočí Brow-lift

 

 

 

Obnova úsměvu u nemocných s obrnou obličeje je založena na operacích, které obnovují postavení ústního koutku a zlepšují tak klidovou symetrii obličeje, a na operacích, které obnovují aktivní pohyb obličeje při úsměvu – tzv. reanimace obličeje. 

Funkčnost mimických svalů je závislá na jejich používání. Pokud nejsou při obrně lícního nervu mimické svaly používány a stimulovány, tak postupně dochází ke ztrátě počtu tzv. neurosvalových plotének a tedy k jejich ochabnutí - atrofii. Po určité kritické době již není možná funkční obnova mimických svalů i v případě, že by se napojil na plně funkční nerv. Doba trvání obrny obličeje patří spolu s věkem pacienta a příčinou vzniku obrny mezi rozhodující aspekty při výběru operační techniky. 

Obnova úsměvu pomocí operací na lícním nervu

Do dvou let od vzniku obrny je možné spoléhat na schopnost obnovy funkce mimických svalů a operovat na lícním nervu. Cílem těchto operací je obnova aktivního pohybu obličeje při úsměvu. Výsledek je podmíněn prorůstáním nervových buněk zachovalým zbytkem lícního nervu k mimickým svalům, to může podle místa napojení nervu trvat minimálně 6-12 měsíců, po tuto dobu je třeba docházet na elekrostimulace, kdy se působením elektrického proudu aktivují minické svaly tak, aby neochabovaly.

Sešití nervu (sutura nervu)

K přerušení lícního nervu může dojít následkem úrazů (úrazy obličeje, zlomeniny spánkové kosti, apod.) nebo i následkem operací (rizikové jsou v tomto slova smyslu operace v oblasti ucha a příušní žlázy a také některé estetické výkony v oblasti obličeje jako je facelift).

Náhrada chybějící části lícního nervu nervovým štěpem

U některých agresivních nádorů (nádory příušní žlázy, rozsáhlé kožní nádory...) je nezbytné spolu s nádorem odstranit i část lícního nervu, lze tak zabránit dalšímu šíření nádoru. Následkem je periferní obrna lícního nervu, kterou lze řešit náhradou chybějící části lícního nervu nervovým štěpem. Nervovým štěpem se rozumí přenesení jiného nervu, který má pro život člověka menší důležitost, nejčastěji používaným nervovým štěpem je proto nerv zajišťující citlivost na zevní straně bérce a nohy (nervus  suralis).

Přemostění tváře nervovým štěpem – technika „cross-face nerve graft“

Přemostění tváře nervovým štěpem se provádí u nemocných s parézou obličeje za účelem zajištění nervové stimulace z nepostižené zdravé strany obličeje na stranu postiženou. Nervový štěp se napojuje na jednu z větví lícního nervu zdravé strany a tunelem se přemostí na stranu obrny. Nervovým štěpem se rozumí přenesení jiného nervu, který má pro život člověka menší důležitost, nejčastěji používaným nervovým štěpem je proto nerv zajišťující citlivost na zevní straně bérce a nohy (nervus  suralis).

Přemostění tváře nervovým štěpem lze použít dvěma způsoby:

  • Nervový štěp je možné napojit přímo na větev lícního nervu na straně obrny. Tento přístup přináší výsledky, pokud se tato operace provádí časně po vzniku obrny (méně než 12 měsíců), tedy v době, kdy je i po regeneraci nervového štěpu a větvě lícního nervu (9-12 měsíců po operaci) možná funkční obnova mimických svalů. 
  • Přemostění tváře nervovým štěpem může být také prvním krokem reanimace obličeje technikou volného přenosu svalu. Postupuje se tedy etapovitě, po přemostění tváře nervovým štěpem probíhá 6-12 měsíců regenerace nervu, tedy prorůstání nervových výběžků štěpem. Ve druhé etapě se do oblasti obličeji přenese funkční sval z jiného místa (nejčastěji m. gracilis z vnitřních stehen) a napojí se na nervový štěp. K obnově pohybu tváře dochází za dalších 6-9 měsíců.

Obnova funkce lícního nervu napojením na jiný „hlavový nerv“

Pohyb koutku a úsměv lze obnovit i pomocí jiných „hlavových nervů“, které jsou prvotně určené pro ovládání jiných než mimických svalů. Oproti přemostění tváře nervovým štěpem napojeným na zdravý lícní nerv probíhá rychleji nervová regenerace vzhledem k výrazně menší vzdálenosti, kterou musí prorůstat nervová vlákna ke svému cíli. Cílem cvičení po operaci je naučit se ovládat pohyb v koutku pomocí zapojení jiných svalů, například při použití nervu ovládajícího žvýkací svaly je pohyb v koutku vyvolán skousnutím, apod.

Obnova funkce lícního nervu napojením na jiný „hlavový nerv“

Pohyb koutku a úsměv lze obnovit i pomocí jiných „hlavových nervů“, které jsou prvotně určené pro ovládání jiných než mimických svalů. Oproti přemostění tváře nervovým štěpem napojeným na zdravý lícní nerv probíhá rychleji nervová regenerace vzhledem k výrazně menší vzdálenosti, kterou musí prorůstat nervová vlákna ke svému cíli. Cílem cvičení po operaci je naučit se ovládat pohyb v koutku pomocí zapojení jiných svalů, například při použití nervu ovládajícího žvýkací svaly je pohyb v koutku vyvolán skousnutím, apod.

Mezi nejčastěji používané hlavové nervy patří:

  • motorická větev trojklaného nervu pro velký žvýkací sval (m. masseter). Při použití tohoto nervu nahradí funkci zevního žvýkacího svalu ostatní žvýkací svaly. Adaptace na novou funkci je navíc relativně rychlá, protože většina lidí má pří úsměvu zuby u sebe (současně jsou aktivovány žvýkací svaly a svaly pro úsměv)
  • nervus hypoglosus, který ovládá pohyb jazyka. Nově se k obnově funkce lícního nervu používá pouze jeho část, tak aby zůstal pohyb jazyka zachován.
  • dále nervus accesorius, používá se jeho větev ovládající trapézový sval, který pohybuje lopatkou vnitřně a podílí se na úklonu hlavy a zvedání ramene. Vzhledem ke složitější adaptaci se tento přístup používá dnes méně často.

Vybraný hlavový lze použít dvěma způsoby, lze ho napojit:

  • přímo na lícní nerv nebo na některou z jeho větví na straně obrny. Tento přístup přináší výsledky, pokud se tato operace provádí časně po vzniku obrny (méně než 18 měsíců), tedy v době, kdy je i po regeneraci lícního nervu ještě možná funkční obnova mimických svalů.
  • na sval přenesený za účelem obnovy pohybu v koutku z jiného místa (nejčastěji štíhlého svalu stehenního - musculus gracilis - z vnitřní strany stehen).

Obnova úsměvu pomocí svalových posunů a svalových přenosů

Po více než dvou letech od vzniku obrny již není možná funkční obnova mimických svalů, protože mimické svaly při obrně lícního nervu postupně ztrácí své nervosvalové ploténky. Pro obnovu pohybu je proto třeba použít jiný sval se zachovanou funkcí. 

Obnova úsměvu pomocí posunu žvýkacích svalů

Pohyb dolní čelistí je zajištěn žvýkacími svaly, největší podíl na pohybu dolní čelisti máji velký žvýkací sval (musculus masseter) a spánkový sval (musculus temporalis). Oba tyto svaly lze použít k obnově pohybu mimických svalů. Při jejich použití je jejich původní funkce nahrazena ostatními žvýkacími svaly. Po operaci je třeba se naučit ovládat úsměv pomocí žvýkacích svalů. Toto přeučení probíhá zpravidla rychle, protože je přirozené mít při úsměvu zuby u sebe. Navíc jsou v oblasti mozkové kůry centra pro ovládání mimických a žvýkacích svalů blízko sebe, což napomáhá vytváření nových spojení a to i ve vyšší věku. Výhodou těchto operací je, že je zachováno nervové zásobení vybraného žvýkacího svalu. Pohyb se tedy obnovuje brzy po operaci, protože není třeba čekat na regeneraci nervu tak, jak tomu je u řady jiných operací.

Reanimace technikou sesunu spánkového svalu (m. temporalis) – Labbého operace

Principem operace je nahrazení nefunkčních mimických svalů funkčním spánkovým svalem. Úpon spánkového svalu se odpojí od dolní čelisti a přesune se do oblasti nosoretní rýhy. Za tímto účelem se současně spánkový sval uvolňuje ze svého lůžka v oblasti spánkové krajiny a sesunuje se směrem dolů. 

Reanimace technikou posunem velkého žvýkacího svalu (m. masseter) – Lexerova operace

Principem operace je překlopení části velkého žvýkacího svalu směrem k ústnímu koutku. Kožní řez je veden v oblasti obličeje v oblasti před ušním boltcem a dále v oblasti nosoretní rýhy. Výkon se provádí v celkové anestézii, rekonvalescence trvá 3-6 týdnů. Operace je alternativou obnovy úsměvu sesunem spánkového svalu v případě, že není možné z jiných důvodů spánkový sval použít.

Obnova úsměvu pomocí přenosu svalů

Mimické svaly lze nahradit přenosem svalu ze vzdáleného místa. Nejčastěji se za tímto účelem používá štíhlý sval stehenní (musculus gracilis), anebo malý prsní sval (m. pectoralis minor). Tyto svaly jsou tenké a jejich odběr je spojen s minimálním oslabením pohybu v místě odběru.

Přenášený sval se preparuje na základě anatomických znalostí tak, aby měl zachovanou cévní stopku pro výživu svalu a motorický nerv pro ovládání svalu. K napojení cév a nervů se používá tzv. mikrochirurgická technika a operační mikroskop. 

Motorický nerv přenášeného svalu se napojuje na:

  • lícní nerv zdravé strany prostřednictvím nervového štěpu, kterým byla při předchozí operaci  přemostěna tvář (technika „cross-face nerve graft“)
  • na jiný hlavový nerv na straně obrny, konkrétně např. na motorickou větev trojklaného nervu pro velký žvýkací sval (m. masseter)

Rekonvalescence:

  • Operace je spojena s 7-12 denní hospitalizací. 
  • Po 3-4 týdnech je možné vykonávat lehkou zátěž charakteru kancelářské práce, tělesná zátěž možná 6 týdnů od operace.

Zlepšení klidové symetrie tváře úpravou postavení spadlého ústního koutku - statické operace

Cílem statických operací je upravit postavení spadlého ústního koutku a zlepšit tak klidovou symetrii obličeje. Tyto výkony se provádějí v místním znecitlivění. Statické operace jsou řešením pro nemocné, kteří si nepřejí nebo nemohou podstoupit větší operaci v celkové anestézii. Mohou být i doplňkem dynamických operací (reanimací obličeje – jako link), anebo optimálním řešením pro nemocné, kteří mají funkci lícního nervu částečně zachovanou např. po Bellově obrně.

  • Pozvednutí koutku (závěs) pomocí fascia lata femoris (stehenní povázky) - při zachované částečné funkci lícního nervu
  • Rosenthalův pasivní závěs - lalok z oblasti nosoretní rýhy
  • Face-lifting - jako doplněk jiných operací
  • Odstranění kůže v oblasti nosoretní rýhy - jako doplněk 

Zákroky zlepšující obličejovou estetiku a symetrii obličeje

  • Doplňkové operace na postižené nebo zdravé straně.
  • Vlivem obrny mimických svalů dochází i k výraznějšímu povolení kůže a k poklesu obličeje, což zvýrazňuje nesouměrnost obličeje. Asymetrii obličeje lze účinně řešit operacemi, které se dnes často používají i z důvodů čistě kosmetických (brow-lift, facelift, lipofilling).
  • Asymetrii při obrně lícního nervu může způsobovat i nadměrná aktivita mimických svalů zdravé strany. Aktivitu mimických svalů lze snížit pomocí aplikace botulotoxinu, případně i chirurgicky.